FIBROMIALGIA NA PSIQUIATRIA

Fibromialgia para o psiquiatra

Saxby Pridmore1 Moacyr Alexandro Rosa2

1MD, Royal Hobart Hospital University of Tasmania, Hobart, Australia. 2MD, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.Endereço para correspondência: Prof. S. Pridmore, M.D.,  Department of Psychological Medicine, Royal Hobart Hospital, Hobart, Tasmania, Australia, 7000,  Phone: +61 3 6222 8804,  Fax: +61 3 6234 7889,  E-mail: s.pridmore@utas.edu.au

Resumo

A fibromialgia (FM) é muito comum em clínicas de dor e é, com não pouca freqüência encontrada na prática psiquiátrica. É uma condição pouco entendida que é ignorada na escola médica e no treinamento de pós-graduação psiquiátrica. Trata-se de uma condição que é causa de grande sofrimento e incapacidade. FM está associada com uma vasta gama de achados fisiopatológicos reprodutíveis. A especulação toma a FM como um tipo de (1) transtorno do sono, (2) sensibilização do Sistema Nervoso Central, e (3) desregulação da resposta ao estresse. O tratamento pode ser bem manejado por psiquiatras e inclui (1) educação e terapia cognitivo-comportamental, (2) antidepressivos, (3) analgésicos, e (4) uma gama de outros tratamentos potenciais incluindo hormônios (Barkhuizen, 2001).Unitermos: Fibromialgia, dor, tratamento.

Abstract

Fibromyalgia (FM) is common in pain clinics and not infrequently encountered in psychiatric practice. It is a poorly understood condition which is ignored in medical school and post graduate psychiatric training. It is a common disorder, poorly understood condition which is the cause of great suffering and disability. FM is associated with a wide range of reproducible pathophysiological findings. Speculation has FM as a form of 1) sleep disorder, 2) CNS sensitization, and 3) dysregulation of the stress response. Treatment can be well managed by psychiatrists and includes 1) education and CBT, 2) antidepressants, 3) analgesics, and 4) a range of other potential treatments including hormones (Barkhuizen, 2001).Keywords: Fibromyalgia, pain, treatment. Obs.: Publicado no German J Psychiatry (Fibromyalgia for the Psychiatrist) 2001; 4: 1-8.

Introdução

  

A fibromialgia (FM) é uma condição crônica caracterizada primariamente por dores espalhadas pelo corpo. Com critérios diagnósticos amplos, dor generalizada foi observada em 11,2% em um corte da população britânica (Croft et al., 1993). A fibromialgia foi observada em 2% em um corte da população norte-americana (Wolfe et al., 1995; Lawerence et al. 1998).A FM (e o seu precursor, a fibrositis) sempre foi uma condição de caráter controverso. Houve dúvida se esta seria uma entidade nosológica distinta. Contudo, o Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology) adotou critérios diagnósticos em 1990 (Wolfe et al., 1990). Estes incluem dor generalizada (definida como dor em ambos os lados, esquerdo e direito, do corpo, bem como acima e abaixo da cintura), por pelo menos 3 meses. Dor axial (definida como dor na coluna cervical, tórax anterior, coluna torácica ou lombar) deve estar presente. Além disso, o paciente deve relatar dor em pelo menos 11 de 18 pontos sensíveis específicos na palpação digital. Apesar de poder haver problemas com estes critérios por serem restritivos, eles permitiram a padronização na pesquisa. Sintomas ou condições adicionais que ocorrem freqüentemente mas que não são critérios diagnósticos incluem fadiga e sono não reparador, síndrome do cólon irritável (SCI), síndrome do tipo Raynaud, cefaléias, edema subjetivo, parestesia, palpitações, incapacidade funcional significativa, incômodo psicológico (incluindo depressão e ansiedade) e queixas cognitivas (especialmente problemas de memória e incapacidade para concentrar-se). A etiologia da FM não é conhecida (Ang e Wilke, 1999). Vários mecanismos podem estar envolvidos. Uma alta prevalência em parentes do sexo feminino de pacientes com FM sugere uma vulnerabilidade genética (Buskila et al., 1997). Na condição relacionada conhecida como Transtorno de Somatização, os fatores genéticos foram responsabilizados por 25-50 % do total de variação no relato de sintomas, enquanto que os efeitos familiares e ambientais não foram responsáveis por virtualmente nenhuma variação (Kendler et al., 1995). O início freqüentemente parece seguir um estresse físico ou psicológico (Gardner, 2000). A maioria (70%) dos pacientes identificam tanto fatores físicos como psicológicos (Neerinckx et al., 2000). Comparados com indivíduos saudáveis, há evidência de que aqueles com FM sofreram eventos mais estressantes na vida precoce e no ano precedente (Anderberg et al., 2000a); isto não resolve, contudo, questões de causa e efeito. O prognóstico é ruim. Em 3 anos de seguimento, apenas 3% dos pacientes foram encontrados livres de toda dor (Felson et al. 1986). O tratamento atual está longe de ser satisfatório. A FM está comumente associada com transtornos psiquiátricos. Macfarlane et al. (1999) relataram que acima de 25% daqueles pacientes com dor generalizada (não precisamente FM) tinham algum transtorno mental concomitante, mais comumente depressão. Anderberg et al. (1999) encontraram taxas mais altas para FM: 37% sofrendo depressão e 16% sofrendo ansiedade. A depressão na FM é independente das características cardeais da gravidade da dor e da hipersensibilidade à dor por pressão (Okifuji et al., 2000) podendo, contudo, contribuir na incapacidade para desempenhar plenamente as atividades da vida diária. Pacientes com FM tendem a ter altos índices de evitação de injúria (Anderberg et al., 1999) e uma forte tendência à catastrofização (Hassett et al., 2000). Há evidência de que sintomas físicos não explicáveis (que incluem FM) estão associados com estilo anormal de ligação interpessoal (Taylor et al. 2000). Isto sugere que pacientes com relacionamentos pobres terão suporte social e emocional mais pobres ainda com maior probabilidade de se apresentarem com tais sintomas para o médico.

Sobreposição

  

Há uma discussão sobre sobreposição de sintomas da FM com a Síndrome de fadiga crônica (SFC), transtorno da articulação têmporo-mandibular, transtorno somatoforme e outras síndromes medicamente não explicáveis (Coetzer et al., 2001).Alguns grupos de especial interesse querem que a SFC seja considerada uma condição separada (Rau e Russell, 2000). Evidências para decidir este ponto necessitam ainda ser acumuladas. Clauw e Chrousos (1997) comentam que a SFC tem a fadiga crônica como uma característica diagnóstica necessária, que deve ocorrer na presença de quatro de oito sintomas (mialgia, artralgia, irritação na garganta, nódulos sensíveis, dificuldade cognitiva, cefaléia, mal-estar pós-esforços, transtorno do sono), e que cinco destes estão baseados na dor. A FM, pelo contrário, tem a dor como a característica única necessária e suficiente. (apesar de que com condições particulares, ou seja, 11 dos 18 pontos referidos anteriormente), e está freqüentemente acompanhada por fadiga, alteração do sono, dificuldades cognitivas e mal-estar pós-esforços. Em um estudo recente, 58% das mulheres e 80% dos homens com FM preenchiam todos os critérios para SFC (White et al., 2000). Assim, uma sobreposição significativa entre FM e SFC estaria acima de qualquer dúvida. Também, FM e SFC têm condições comórbidas similares, incluindo SCI, cistite intersticial e sensibilidade generalizada à dor. As taxas de comorbidade ao longo da vida de SCI são de 77% com a FM e 92% com a SFC (Aaron et al., 2000).

Fisiopatologia

  

Enquanto que a etiologia da FM continua incerta, uma gama de fenômenos fisiopatológicos (que serão discutidos a seguir) tem sido relatada (Ang e Wilke, 1999). Quais (se é que algum) são primários e quais são epifenômenos ainda aguarda determinação.Naturalmente, os estudos iniciais focalizaram a estrutura do músculo (Park et al., 2000). Fibras foram algumas vezes descritas como “comidas por traças” ou em termos similares. Contudo, tais mudanças não foram observadas em estudos controlados e a FM não é mais considerada uma doença muscular (Sims, 1998). O limiar de dor de estruturas periféricas e viscerais está globalmente diminuído (Bradley et al., 2000). Isto foi demonstrado para pressão, calor, frio e estimulação elétrica (Dessein et al., 2000). Estas observações, na ausência de patologia periférica detectável, mudaram a atenção para o sistema nervoso central. Potenciais eletroencefalográficos somatosensórios induzidos na FM são significativamente diferentes daqueles de indivíduos normais e relatos objetivos e subjetivos de pacientes indicam um limiar para dor reduzido. Há um aumento da amplitude de potenciais cerebrais em resposta à estimulação dolorosa por CO2-laser (Gibson et al., 1994; Lorenz, 1996). A estimulação magnética transcraniana (TMS) foi aplicada no córtex motor de pacientes com FM em várias condições (e.g., pulso simples, pulso pareado, com músculos contraídos e relaxados) (Salerno et al., 2000). As respostas foram obtidas de diferentes locais e uma gama de cálculos foi realizada. Disfunção cortical motora foi demonstrada tanto para os mecanismos exitatórios e inibitórios. Contudo, achados similares foram obtidos de pacientes com artrite reumatóide (Salerno et al., 2000) e pode ser uma característica universal de transtornos dolorosos crônicos. O sistema autonômico está alterado. O sistema simpático pode manifestar um tônus basal diminuído, lábil e uma responsividade reduzida a estressores. Raj et al. (2000) estudaram a freqüência cardíaca em períodos de 24 horas e durante experimentos para avaliar hipotensão postural. Qiao et al. (1991) estudaram a condução e o fluxo sangüíneo da pele palmar durante estimulação acústica e testes pressóricos secundários ao frio (testes que avaliam alterações da função autonômica após o esfriamento das mãos, por exemplo). Os resultados destes estudos sugerem uma atividade colinérgica aumentada e uma atividade adrenérgica diminuída no sistema nervoso simpático periférico. Sono não restaurador é relatado por 75% dos pacientes com FM (Wolfe, 1989). Há uma intrusão de onda alfa durante os estágios 3 e 4 do sono não-REM (Moldofsky et al., 1975). Anormalidades endócrinas foram detectadas na função do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) (Neeck e Crofford, 2000). Encontraram-se baixos níveis de hormônio de crescimento (GH) e fator de crescimento I semelhante à insulina (IGF-I; que é sintetizado em vários tecidos, incluindo cartilagens, em resposta ao GH e tem muitas atividades biológicas), variáveis graus de hipofunção gonadal, e diminuição da secreção de tireotropina e liberação de hormônio tireoideano em resposta ao hormônio liberador da tireotropina (TRH) (Clauw e Chousos, 1997). Examinando o eixo HPA, os níveis de 24 horas de cortisol livre na urina estão baixos e há uma redução da resposta do cortisol ao hormônio liberador de corticotropina (CRH) exógeno (Crofford et al. 1994). Foi relatado que a hipoglicemia induzida pela insulina causava tanto um aumento (Griep et al., 1993) como uma diminuição (Alder et al., 1999) da liberação de corticotrofina (ACTH). Níveis muito baixos de IGF-I ocorrem em um terço dos pacientes com FM e podem ser específicos desta condição (Bennett et al., 1992). As respostas imunes estão freqüentemente anormais. Diminuição no número e na função de células killer naturais foi relatada (Caro et al., 1993). Contudo, o aumento das respostas imunes humorais que foram demonstradas (Caro et al., 1993) no líquor não parece ser uma característica da FM. Alterações nos neurotransmissores e receptores são relatadas. O líquor apresenta um aumento de três vezes na concentração de substância P (SP; Vaeroy et al., 1988) e uma diminuição na norepinefrina (NE; Russell et al. 1992a). Serotonina sérica e triptofanos estão diminuídas e a densidade dos receptores de serotonina nas plaquetas circulantes está aumentada (Russell et al. 1992b). Há evidência de diminuição do fluxo cerebral regional em mulheres com FM. Comparando FM com mulheres saudáveis, Montz et al. (1995) encontraram que aqueles pacientes com FM demonstraram fluxo sangüíneo cerebral regional (rCBF) significativamente diminuído no córtex e nos núcleos talâmicos e caudado. Apesar de ser um estudo pequeno e aguardar replicação, sugere alterações centrais na FM.

Especulação

  

Como mencionado, qual (se é que algum) dos achados fisiopatológicos listados acima são primários e quais são epifenômenos é algo que aguarda para ser determinado. Também nem sempre é claro em que direção os eventos biológicos estão ocorrendo. Contudo, têm sido feitas tentativas para organizar a informação existente (Ang e Wilke, 1999). Vamos, a seguir, comentar os principais achados fisiopatológicos.

FM como um transtorno do sono

  

A hipótese de que FM é o resultado de um transtorno do sono é sugerida pelo achado clínico freqüente de sono alterado e não restaurador, e pela fadiga. Tem suporte nos achados de intrusão de onda alfa durante os estágios 3 e 4 do sono não-REM (Moldofsky et al., 1975) e na observação de que a privação do sono não-REM em indivíduos normais leva a dores musculares e pontos sensíveis generalizados (Moldofsky e Scarisbrick, 1976). Contudo, medicações como temazepam, melotonina e outros hipnóticos melhoram o transtorno de sono sem melhora concomitante da dor ou da fadiga (Barkhuizen, 2001).O sono não foi extensivamente estudado na FM e ainda é incerto se esta alteração é uma causa ou uma conseqüência da condição. Contudo, peças importantes do quebra-cabeças incluem, 1) baixos níveis de IGF-I podem estar relacionados com a patologia do sono, já que a secreção de GH ocorre durante o estágio 4 do sono (Clauw e Chrousos, 1997), e 2) a serotonina modula o estágio 4 do sono (Moldofsky, 1982).

FM como uma conseqüência da sensibilização do SNC

  

O limiar de dor de uma gama de modalidades está mais baixo na FM que em controles normais (Bradley et al., 2000). Isto foi objetivado utilizando potenciais de evocação. Como nenhuma anormalidade com músculo foi detectada, isto leva à especulação relativa à alteração do processo de informação sensorial do SNC. O termo sensibilização é utilizado em tais circunstâncias e é definido como um aumento na excitabilidade dos circuitos neuronais medulares e supra-medulares.A sensibilização desenvolve-se em conseqüência ao “input” nociceptivo contínuo (Gracely et al., 1993). Várias formas foram identificadas. Uma envolve neurônios de vasta gama dinâmica (WDR, wide dynamic range neurons). Estes são neurônios do corno dorsal de segunda ordem que respondem tanto a “input” nociceptivo como não nociceptivo. Quando neurônios WDR se tornam sensibilizados, em conseqüência ao “input” nociceptivo contínuo, eles respondem a todo “input”, incluindo não-nociceptivo, como se fosse nociceptivo. Assim, um leve toque ou movimento pode causar dor (Gracely et al., 1993). Uma vez ocorrida a sensibilização central, este mecanismo poderia manter os músculos doloridos. É possível que síndromes específicas associadas a órgãos dolorosos tais como SCI tenham base similar (Aaron e Buchwald, 2001). No que diz respeito ao início do evento, FM é freqüentemente conseqüente a agressões tais como artrite reumatóide e osteoartrose, e trauma físico (pode também ter raízes em algum trauma psicológico) (Herrmann et al., 2000). Como notado na FM, a concentração de substância P no líquor pode estar três vezes maior do que o normal (Vaeroy et al., 1988). Isto é importante já que acredita-se que a substância P seja um fator primordial no processo de sensibilização central (Watkins et al., 1994).

FM como ma desregulação na resposta ao estresse

  

Este modelo propõe que a FM é uma conseqüência da desregulação da resposta humana ao estresse, que é mediada predominantemente pelo sistema endócrino e pelo sistema autonômico simpático. Foi postulado que enquanto as respostas ao estresse eram inicialmente adaptativas durante a evolução humana, elas são geralmente mal-adaptativas para o homem do século XX, que raramente enfrenta ameaças à sobrevivência (Meaney et al., 1993).Foi feita menção de prejuízos dos sistemas autonômico e endócrino na FM (Neek e Croford, 2000). Um grande número de revisões suportam a hipótese da desregulação da resposta ao estresse (Clauw e Chrousos, 1997; Dessein et al., 2000; Heim et al., 2000; Neek et al., 2000; Neek e Croford, 2000; Torpy, et al. 2000). O hormônio liberador de corticotropina (CRH) é um modulador importante na resposta ao estresse (Sadock e Sadock, 2000a). Os neurônios produtores de CRH, que estão predominantemente localizados no núcleo paraventricular do hipotálamo, estão vastamente distribuídos ao longo do sistema nervoso central. Este hormônio tem um efeito profundo no funcionamento do sistema endócrino (Sadock e Sadock, 2000b). O CRH também media o alerta e a analgesia induzida pelo estresse através de neurônios secretores de beta endorfina e aminoácidos excitatórios que se projetam do hipotálamo para o tronco cerebral e para a medula (Sadock e Sadock, 2000c). Ele tem “input” para o sistema simpático que exerce antinocicepção através de vias inibitórias descendentes medulares com a liberação de noradrenalina, serotonina e neuropeptídeo Y no corno dorsal. Assim, as conseqüências biológicas da baixa concentração de CRH são opostas àquelas vistas no estresse agudo e são similares àquelas vistas na FM e estados de fadiga: hiperalerta ou fadiga e aumento difuso da nocicepção periférica e visceral (dor generelizada) (Dessein et al., 2000). Também, junto com a desregulaçãodo sistema nervoso autônomo, pode ocorrer desregulação de músculos lisos e da função cardiovascular que sustenta ao menos algumas síndromes órgão-específicas (SCI, palpitações, Raynaud) que ocorrem neste espectro de transtornos (Petzke e Clauw, 2000). Vários estressores podem iniciar a resposta ao estresse. Sugere-se que o estresse contínuo possa causar uma hipofunção ou diminuição desta resposta. A dor da FM é um estressor e pode acabar envolvida em um ciclo auto-sustentado patológico. É proposto que a hiperatividade CRH leva, eventualmente, à alteração dos pontos de controle de vários eixos hormonais. Assim, os desvios hormonais observados na FM podem representar um ajuste do sistema nervoso central à dor crônica e ao estresse. Muita atenção na pesquisa sobre FM tem-se focalizado no efeito do CRH no eixo-HPA. Contudo, o CRH também estimula a secreção de somatostatina no hipotálamo, que por sua vez modula a secreção de GH (têm sido relatados baixos níveis de GH e IGF-I na FM). Injeções diárias de GH dadas para um subgrupo de pacientes com FM que tinham baixos níveis séricos de IGF-I produziu uma boa resposta em 68% dos pacientes (Bennett et al., 1992). Assim, a desregulação da resposta ao estresse pode também influenciar os níveis de GH. Como mencionado, foram encontrados baixos níveis de serotonina sérica (Russell et al. 1992b). A serotonina pode estimular a atividade do eixo HPA (Alnigenis e Barland, 2001). É então possível que FM reflita um transtorno da concentração ou da função da serotonina. Alternativamente, a substância P, que foi encontrada elevada no SNC na FM (Vaeroy et al., 1988), pode ter um papel na inibição da secreção de CRH.

Especulação

  

Sumário É possível que a FM venha a mostrar-se como uma gama de distintos transtornos com diferentes fisiopatologias. Toda a especulação acima tem ao menos alguma fundamentação que tem sido replicada (White e Harth, 2001). Como conseguir integrar este material é incerto no momento, mas a resposta final necessita levar em conta as seguintes considerações:As evidências fundamentando FM como um transtorno primário do sono, comentadas acima, não são fortes, mas a fadiga sintomática e os problemas de sono e as anormalidades no sono não-REM requerem explicação. Os baixos níveis de IGF-I podem estar relacionados com a patologia do sono, já que a secreção de GH ocorre durante o sono não-REM (Sadock e Sadock, 2000d). A evidência sustentando um baixo limiar de dor e uma sensibilização do SNC é forte (Aaron e Buchwald, 2001; Bradley et al., 2000; Gracely et al., 1993). Há evidência de algumas alterações na função dos sistemas endócrino e simpático, mas há poucos dados que possam indicar se isso é causa ou conseqüência. A desregulaçãopoderia logicamente seguir um estresse sustentado e poderia explicar a dor generalizada, a redução do alerta e algumas síndromes órgão específicas. A desregulação de mecanismos de resposta ao estresse é compatível com a sensibilização do sistema nervoso e ambos podem ser duas diferentes faces de um mesmo processo. Nível anormal de GH é um componente de ambos (desregulação da resposta ao estresse e transtorno do sono) e pode servir para integrar estas hipóteses. A serotonina sérica e a substância P no SNC podem ambas estar anormais na FM (Vaeroy et al., 1988; Russell et al. 1992b). Os dois agentes podem influenciar o funcionamento do sistema endócrino e ter um papel na sensibilização do SNC. Assim, uma hipótese neurotransmissora pode merecer consideração no futuro.

Tratamento

  

A resposta ao tratamento é pobre (Barkhuizen, 2001). A maior parte dos pacientes tem feito uso além da conta de analgésicos e de uma gama de tratamentos alternativos tais como vitaminas e oração (Crofford e Appleton, 2001). Muitos utilizaram acupuntura (que agora está sendo incorporada à medicina oficial) com algum benefício (Berman et al., 1999).Neste panorama de relativa impotência terapêutica, é especialmente importante observar qualquer transtorno psiquiátrico concomitante. Estes ocorrem em ao menos um quarto dos pacientes com FM e respondem aos tratamentos padronizados.

Exercício, educação e terapia cognitivo-comportamental

  

Exercício, educação e terapia cognitivo-comportamental têm a vantagem de ser relativamente livres de efeitos colaterais e de envolverem os pacientes no processo do tratamento. Há alguma evidência de eficácia, mas menor evidência de efeito prolongado (Clark et al., 2001). Muitos programas de tratamento incluem combinações de relaxamento, meditação, reestruturação cognitiva, exercícios aeróbicos e alongamento, caminhadas e educação do paciente e da família (Clark et al., 2001). É difícil para o clínico determinar quais destes elementos são responsáveis por qualquer melhora.Programas de exercício físico produziram reduções significativas na dor e no número de pontos sensíveis (Martin et al., 1996). Sono e nível de fadiga não são afetados. Benefícios a longo prazo, contudo, não foram demonstrados. Apesar da melhora inicial, os pacientes tendem a parar de se exercitar (Wigers et al., 1996). Sessões de terapia cognitivo-comportamental que visam reduzir a utilização de comportamentos que não ajudam, tais como repouso excessivo e monitorização excessiva de sintomas corporais, e reduzir os comportamentos que ajudam pouco para aumentar a confiança na habilidade para manejar sintomas, e que ensinam técnicas de relaxamento, produziram resultados promissores (Goldenberg et al., 1992). Infelizmente, benefícios a longo prazo não foram comprovados (Richards e Cleare, 2000). Goossens et al. (1996) compararam a evolução de três tipos de tratamento, 1) educacional, 2) educação mais terapia cognitiva, e 3) lista de espera. Os dois grupos de tratamento mostraram benefício. Contudo, não havia diferença significativa na evolução entre os grupos de tratamento. A adição do componente cognitivo à intervenção educacional levou a um custo significativamente mais alto, mas não a um benefício clínico adicional.

Antidepressivos

  

Com relativamente tão poucas armas à disposição, os antidepressivos tricíclicos, apesar de apenas parcialmente eficazes, são amplamente utilizados. Arnold et al. (2000) realizaram uma metanálise de nove ensaios controlados randomizados e encontraram uma resposta clínica significativa em 25-37% dos pacientes. As principais melhoras eram na qualidade do sono, mas também melhoras na dor, rigidez, sensibilidade e fadiga. Nenhum dos estudos que foram examinados utilizaram as variações de dose que são utilizadas no tratamento da depressão, sendo a faixa de dosagem utilizada de 25 mg de amitriptilina a 75 mg de clomipramina por dia.O’Mally et al. (1999) conduziu uma metanálise de 94 estudos controlados com placebo e antidepressivos para sintomas e síndromes não explicáveis, 50 dos quais lidavam com FM. A maioria dos estudos relativos à fibromialgia (69%) demonstrou benefício através de pelo menos uma medida de evolução, e houve um benefício substancial pela medicação. A diferença na porcentagem absoluta da melhora entre os grupos antidepressivo e placebo foi de 32%, fornecendo um número necessário para tratamento de três, ou seja, uma melhora para cada três pessoas tratadas. Enquanto que os antidepressivos são úteis, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina foram desapontadores no tratamento da vasta gama de sintomas da FM (O’Mally et al., 1999; Arnold et al. 2000). Contudo, há alguma evidência de que eles possam ser de valor no tratamento de depressão concomitante (Anderberg et al., 2000b).

Analgésicos

  

O tratamento com medicações antiinflamatórias não esteróides foi desapontador. Ibuprofen não foi melhor que placebo e naproxen foi marginalmente melhor que placebo (Richards e Cleare, 2000).Bennett (1999) faz a seguinte afirmação “Na atualidade os opiáceos são as medicações mais eficazes para o manejo da maior parte dos estados de dor crônica”. Contudo, opióides não foram extensivamente avaliados na FM e receberam pouco suporte nas revisões (Millea e Hollowly, 2000). Tramadol é um analgésico com fraca ação opióide e monoaminérgica. Produz mínima depressão respiratória, pouca dependência e tolerância e é mais apropriado para tratamento regular a longo prazo que outras formas de analgesia (Richards e Cleare, 2000). Leventhal (1999) sugeriu que “tramadol pode ser útil para o tratamento da dor na FM”. Isto foi seguido por um grupo de cartas (Huppert, 2000; Muilenburg, 2000; Cohn, 2000) que advertiam que esta afirmação era prematura e que os efeitos colaterais limitavam o seu uso. Biasi et al. (1998) conduziram um ensaio clínico controlado duplo-cego com placebo utilizando preparações injetáveis e encontraram um maior alívio da dor mas sem redução no número de pontos dolorosos. Novos estudos são necessários, mas um ensaio clínico com a forma oral da medicação em casos difíceis pode ser justificável.

Injeção de anestésico local e uso de agulhas secas

  

Injeção dos pontos dolorosos com anestésico local é utilizada na tentativa de prover um alívio da dor (Hong e Hsueh, 1996). Lidocaína também tem sido combinada com triamcinolone (um corticosteróide) (Yanus et al, 1998). Furar os pontos sensíveis com agulha mas sem injetar nada (agulhas secas) pode também ser benéfico, sugerindo que a liberação de metencefalina possa ser um fator importante (Figuerola et al. 1998). Estes procedimentos requerem exame posterior, mas têm pouca chance de causar dano.

Homônios

  

Corticosteróides orais não se mostraram úteis.Bennett et al. (1992) encontraram que no subgrupo de pacientes com baixa IGF-I, injeções diárias de GH produziam uma boa resposta global em 68% dos pacientes. Isto não era isento de efeitos colaterais. Um terço dos pacientes desenvolveram síndrome do túnel do carpo. Este é um medicamento caro e mais pesquisas deverão ser realizadas antes de que o uso regular possa ser considerado.

Outros tratamentos

  

A ondansetrona, um antagonista seletivo do receptor 5-HT3 (utilizada como anti-emético) mostrou-se promissor em um ensaio duplo-cego cross-over (Hrycaj et al., 1996). Este é outro medicamento caro que poderá encontrar um lugar no tratamento da FM no futuro.A ketamina, um anestésico antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), dado endovenosamente em doses sub-anestésicas, tem atenuado a dor, aumentado o limiar de dor e melhorado a resistência muscular em ensaios controlados (Sorensen et al., 1997). Este agente tem sido associado com alucinações e futuros trabalhos são necessários. Há muitas outras medicações que demonstraram benefícios em estudos pequenos e que esperam replicação (Barkhuizen, 2001).

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 Fonte: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol29/n1/33.html

Atividade Física e Dor

Canadian Institute for the Relief of Pain and Disability -  Instituto Canadense para o alívio da dor e incapacidade

Exercício muitas vezes fica um mal discutido por ser tão difícil. Este sentimento é intensificado se você tem dor crônica. O exercício pode aumentar a dor no momento e, se feito de forma inadequada, pode agravar a dor durante um longo período de tempo. Mas o exercício é também um dos melhores tratamentos que você pode usar para gerenciar sua dor. Embora os exercícios extenuantes pode não ser uma opção para você, aumentar a atividade física em geral, pode ser exatamente o que você precisa. Se mudarmos a forma como pensamos sobre o exercício, e incluirmos qualquer forma de atividade física, mesmo indo para fora para começar a contagem de e-mail em direção a seu exercício diário!

É importante notar a diferença entre o uso de exercícios para melhorar o seu nível de capacidade física e exercício para uma vida saudável.

• Exercitando para a melhoria no condicionamento físico requer uma atividade árdua e contínua em uma base regular.
• Exercício para obter benefícios de saúde (ou seja, melhoraram os níveis de lipídeos séricos, redução da pressão arterial, controle de peso, diminuição dos níveis de dor) pode ser apreciado por acumulação de atividade de intensidade moderada ao longo do dia. Os benefícios de três caminhadas 10 minutos ou uma caminhada de 30 minutos é semelhante. *

Em 1996, o cirurgião geral divulgou o primeiro relatório sobre atividade física e saúde resumindo uma revisão exaustiva da pesquisa em atividade física.  Ele recomendou que as pessoas de todas as idades se esforçam para acumular 30 minutos de atividade de vida de intensidade moderada ao longo do dia na maioria dos dias da semana. Organização Mundial da Saúde tem recomendações semelhantes. Atividade física moderada pode ser definida como equivalente a caminhar entre 4-6 metros na maioria, de preferência todos os dias da semana.

Introdução

Sabendo que o exercício regular pode vir em uma variedade de formas e não precisa ser extenuante para alcançar benefícios para a saúde, pode levá-lo a se perguntar: "Então, por onde eu começo?"

Converse com seu médico primeiro - O seu médico pode ter algumas ideias e insights que podem dar-lhe um plano focado para começar a aumentar sua atividade. Eles também serão capazes de lhe dar instruções sobre o que observar para que possam agravar a sua condição de dor particular. Se sua condição é grave, você pode solicitar o encaminhamento a um fisioterapeuta para obter exercícios especialmente direcionados. 

Estabeleça metas razoáveis ​​- Pessoas que ficam fisicamente ativo por 6 meses geralmente acabam fazendo atividade regular um hábito.

Atividade alternativa com resto inicialmente -. Progridem lentamente nas áreas de intensidade do exercício, duração e complexidade do movimento  . Determinados exercícios podem aumentar a dor muscular ou dor nas articulações, que dura mais de duas horas após o exercício, ou fadiga duradoura para o dia seguinte, indica o nível de exercício foi muito, muito rápido. A chave é não usar esse aumento de sintomas como uma desculpa para deixar de exercer.  apenas um exercício menos árduo ou por um período mais curto no dia seguinte.

Adaptar a atividade física às suas necessidades individuais -  Quando é que a sua energia está no nível mais alto? Que atividades se encaixam com o local onde você vive? Você se sentirá melhor se fizer suas práticas em grupo ou sozinho? Você tem um animal de estimação que poderia fazer exercício físico com você? Estes são todos os fatores que podem ajudar a formar suas decisões sobre como a atividade física pode ser boa para você.

Escolha as atividades que você é provavelmente mantenha com o passar do tempo -  Não há sentido em exercícios que você não goste. Escolha as atividades que lhe tragam um sentimento de satisfação, bem como começar a obter condicionamento cardiovascular  um pouco também. Talvez tendo uma aula de dança uma vez por semana, ou jardinagem algumas vezes por semana. Caminhadas em um parque local, ou nadar no centro comunitário local. Estas são todas as opções que podem ser divertidas e facilmente incorporadas à sua programação.

Faça mudanças simples atividade de estilo de vida - Alterar as suas tarefas diárias atuais para aumentar sua atividade física. Em vez de usar o elevador use as escadas. Quando vai fazer compras, pare na extremidade do estacionamento para que você possa andar uma distância maior. Se você tem um cão, leve-o para uma curta caminhada em torno do quarteirão, em vez de simplesmente deixá-los no quintal (eles adoram esta ideia também).

A seguir estão algumas opções de baixo impacto para a atividade física para incorporar em sua vida cotidiana:

• Andar a pé / Ciclismo
• Lavando o carro 
• Natação
• Dança
• Jogando com crianças ou netos
• Bicicleta 
• Tai Chi Chuan
• Ioga 
• Remo
• Golfe
• Exercícios dentro água
• Pilates
• Jardinagem
• Pescaria 
• Utilização modificada de máquinas de levantamento de peso 
• Artes e ofícios

Essas atividades podem ser usadas ​​como alternativas às formas mais vigorosas de atividade, tais como caminhadas, corrida, etc, que podem causar dor excessiva e desconforto para as formas mais graves de dor crônica. 

Encontre recursos de atividades físicas específicas para dor nas costas , artrite , fibromialgia  e dor de garganta 

Recursos

Tarefas domésticas para construir aptidão funcional - Academia Americana de Medicina Física e de Reabilitação Exercício vídeos - A Fundação de Artrite amplitude de movimento e exercícios de fortalecimento - University of Washington


Dicas para começar com Fitness e Exercício  - University of Michigan Yoga para Dor Crônica - A American Pain Fundação exercício facilita a ansiedade em doentes crónicos - WebMD exercício como um tratamento para Distúrbios Osteomusculares - Biblioteca Cochrane

Referências 

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• Andersen RE, Blair SN, Cheskin LJ, Barlett SJ. Incentivando os pacientes a se tornar mais ativo fisicamente: O papel dos médicos. Ann Int Med 1999; 127 (5) :395-400.
• Pate RR, M Pratt, Blair SN. Atividade física e saúde pública: uma recomendação do Centers for Disease Control and Prevention eo American College of Sports Medicine. JAMA 1995; (272) :402-407.
• Jakicic JM, Asa RR, Butler BA, RJ Robertson. Prescrição de exercícios em vários episódios curtos contra um ataque contínuo: efeitos sobre a adesão, aptidão cardiorrespiratória e perda de peso em mulheres com sobrepeso. Int J Obes 1995; (19) :893-901.
• Organização Mundial de Saúde e CDC . Internet. 2002.

·                  A Clínica Mayo . Internet. 2002.

·                  A Arthritis Society do Canadá. Internet. 2002. 

Última Atualização: 05 de julho de 2011
Avaliado por: Marc Branco PhD , Diretor Científico e Executivo, CIRPD

Fonte: http://www.cirpd.org/PainManagement/HealthyLiving/Pages/Exercise.aspx

MINISTRO PADILHA... DESCASCA ESSA MANGA!

SAIU A 2ª EDIÇÃO DO "JORNAL DA ABRAFIBRO"

Como já havíamos anunciado, todo dia 19 haverá uma nova Edição do nosso Jornal.

São matérias importantes, interessantes, dicas, e muito mais!

Adoraríamos que pudessem dar sua opinião, sua crítica construtiva para fazermos melhor e mais atrativo.

Você pode postar aqui, ou em nosso perfil no Facebook, enviar através do formulário que há aqui ao lado → "Fale Conosco".

Esperamos que aproveitem a Leitura, e que lhe sejam úteis as dicas e informações que publicamos.

TERMOGRAFIA - PARECER DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA - SBR

Muitos andam falando sobre o exame de Termografia, como o "único a auxiliar no diagnóstico da Fibromialgia".
Parecer da Sociedade Brasileira de Reumatologia - SBR, publicado em seu site, na última sexta feira, dia 18/10/2013, faz uma avaliação e dá seu parecer sobre o referido exame.
Aqui postamos a íntegra da publicação para conhecimento de todos nossos membros.
Infelizmente, é como a própria SBR já previa! Não é reconhecido como exame auxiliar.

Leia a íntegra para compreender melhor.

Click na seta para ler.
Ao centro estará escrito "Clique para ler". Ok?
*Uma outra página se abrirá. Tudo em tamanho um pouco maior.
*Você deve clicar NOVAMENTE em "Clique para ler".
*Será pedida sua permissão para deixar o jornal ocupar sua tela inteira. Você deve permitir.
*Ao permitir, é que você verá no alto da tela a ferramenta assim: - o-------+. Com seu mouse, click na bolinha, e arraste para o lado onde está o sinal de +. Quanto mais você arrastar, maior ficará a página. Ajuste no tamanho de letras ideal para você.
*Ajuste com o mouse a posição ideal da página para sua leitura.
* Para voltar ao tamanho normal é só apertar a tecla "Esc" no seu teclado.

Dica: Após ajustar o tamanho ideal da página para leitura, se o seu mouse tiver uma rodinha (a que usamos para subir e descer a páginas na internet), pode ser usada para ajustar o tamanho da página.

18 de Outubro - Dia do Médico

Muitas vezes precisamos tanto da atenção, da segurança que nos transmitem, da acolhida, do respeito, da compreensão.
Muitas vezes nós também esquecemos que vocês são como nós... Gente!
Gente repleta de sentimentos, problemas, sonhos, emoções e problemas também.
Mas ainda assim, os bons profissionais conseguem fazer com que o paciente sinta-se seguro.
Vocês dedicam boa parte da vida pessoal aos livros, aos bancos das universidades, de cursos para atualização, viagens para estarem a par do que há de melhor pelos seus pacientes.
Profissão difícil, e ao mesmo tempo tão nobre!

Há médicos do corpo e "médicos da alma". Felizes são aqueles que conseguem reunir as duas profissões. Parabéns!

A Abrafibro - Associação Brasileira dos Fibromiálgicos e seus quase 5000 membros, do Brasil e do exterior, querem lhes render essa homenagem tão merecida.

Com nossa Síndrome, o que seria de nós sem vocês? Aos que se dedicam a arte de clinicar ou pesquisas, queremos dizer com o coração cheio de muita emoção o nosso

MUITO 

OBRIGADO, 

DOUTOR!

Dores crônicas podem ter origem no cérebro

17/09/2013 - 15:42

Novo estudo mostra que a permanência ou não da dor lombar pode ser prevista a partir de exames de imagem cerebral, sugerindo que sua origem não está na parte dolorida, mas no próprio cérebro

Dor lombar: se o incômodo durar mais de um ano, o cérebro pode estar mais envolvido com sua origem do que o próprio lugar lesionado (Thinkstock)

Uma nova pesquisa publicada nesta terça-feira afirma que a estrutura do cérebro de um indivíduo pode ajudar a prever se ele vai conseguir se recuperar de uma crise de dor lombar ou se ela vai se tornar crônica, podendo lhe acompanhar pelo resto da vida. O estudo, publicado na revista Pain, dá suporte à ideia de que o cérebro desempenha um papel crítico nas origens da dor crônica — mais importante que o próprio lugar dolorido —, um conceito que pode levar a mudanças na forma como os médicos tratam os pacientes.

Segundo os pesquisadores, a dor crônica (que dura, no mínimo, mais de um ano) afeta um número cada vez maior de pacientes em todo o mundo. Só nos Estados Unidos, ela atinge cerca de 100 milhões de pessoas e custa até 635 bilhões de dólares em tratamentos. "Esse tipo de dor está se tornando um enorme fardo sobre a população. Essa pesquisa é um bom exemplo das medidas que estamos tomando para investigar esse assunto e reduzir a carga de dor crônica no futuro”, diz Linda Porter, conselheira do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, que financiou o estudo.

A dor lombar atinge a parte baixa das costas e representa 28% de todas as dores que levam os pacientes a procurar ajuda médica. Em 23% dos casos, o incômodo não some após o período de um ano, levando ao diagnóstico de uma dor lombar crônica. Os pesquisadores não sabem ao certo qual a origem do problema.

Durante muito tempo, eles pensaram que a causa poderia ser encontrada no próprio local da lesão. Mas, nos últimos anos, alguns estudos têm apontado que mudanças nas estruturas cerebrais podem ter um papel mais central no processo. "Agora, nós podemos ter encontrado um marcador anatômico para a dor crônica no próprio cérebro", afirma Vania Apkarian, professor de fisiologia da Universidade Northwestern, nos Estados Unidos, autor principal da pesquisa.

Substância branca — Para chegar a esse resultado, os cientistas fizeram uma varredura no cérebro de 46 pacientes que procuraram um hospital reclamando de dores lombares. A única condição é que ele não tivessem sentido nenhum tipo de dor no local por pelo menos um ano antes de procurar ajuda médica.

Durante todo o ano seguinte, os pesquisadores escanearam seus cérebros e avaliaram a intensidade de sua dor por meio de exames e questionários. Cerca de metade dos indivíduos se recuperaram em algum momento durante o período, mas a outra metade se manteve com a dor até o final do ano. Esses últimos foram classificados pelos pesquisadores como pacientes com dor lombar persistente.

Anteriormente, os mesmos cientistas já haviam mostrado que o volume de matéria cinzenta — composta pelos neurônios e suas ramificações — no cérebro dos pacientes com dores crônicas diminuiu ao longo do tempo. Dessa vez, sua intenção foi analisar a distribuição da substância branca, formada pelas extremidades dos neurônios — os axônios —e responsável pela comunicação entre as diferentes áreas do cérebro.

Como resultado, descobriram uma diferença consistente na substância branca entre os sujeitos que se recuperaram e aqueles que experimentaram a dor durante todo o ano. O núcleo accumbens e o córtex pré-frontal medial foram duas das regiões que estiveram envolvidas com a dor persistente. "Esse resultado sugeriu que a estrutura do cérebro de uma pessoa pode se predispor a uma dor crônica", diz Apkarian.

Em busca de mais dados que pudessem dar apoio à ideia, os pesquisadores compararam essas imagens cerebrais com imagens extraídas dos cérebros de outros indivíduos, que não estavam inicialmente envolvidos na pesquisa. Assim, descobriram que a estrutura da substância branca daqueles que tiveram dor persistente se assemelhava com a de indivíduos que haviam sido diagnosticados com dor crônica. Em contraste, a matéria branca dos sujeitos que se recuperaram parecia semelhante à de pessoas saudáveis.

Levando sua teoria um pouco mais adiante, os cientistas analisaram se essa diferença na estrutura da substância branca poderia ser capaz de ajudar a prever quais pacientes iriam se recuperar e quais continuariam a sentir dor. E descobriram que as imagens cerebrais podiam prever pelo menos 80% dos desenvolvimentos futuros. "Nosso estudo demonstra a noção de que certas redes cerebrais estão envolvidas com a dor crônica", diz Apkarian. "Compreender estas redes pode nos ajudar a diagnosticar melhor a dor crônica e desenvolver tratamentos mais precisos."

Fonte: http://veja.abril.com.br/noticia/saude/dor-cronica-pode-ter-origem-no-cerebro

I EDIÇÃO DO JORNAL DA ABRAFIBRO - EDIÇÃO DE COMEMORAÇÃO PELOS 6 ANOS DE ATIVIDADES - MESMO NÃO SENDO LEGALIZADOS!

Já se foram 6 anos.
Em 19 de setembro de 2007 a Abrafibro começou suas atividades no "antigo" Orkut.
Éramos então em 8 pessoas, Cheias de vontade de mudar tudo, de ver as coisas em seus devidos lugares, não ver mais pacientes passando necessidades, sem tratamento adequado, sem sofrerem humilhações por ignorância, e médicos treinados para nos trazer a confiança, o respeito e a dignidade que há muito se fora.
Sonhar é fácil.
Com os pés no chão, e tomando conhecimento do funcionamento "das coisas" no Brasil, tivemos que nos readaptar, e readequar nossos ideais, nossos projetos, nossos desejos.
Percebemos que o próprio paciente não tinha a menor noção do que estava acontecendo com seu corpo. A fase de aceitação era a mais difícil, e a mais crucial. Pois quanto antes descoberta a síndrome, quanto antes começarmos o tratamento adequado, mais chances de minimizarmos seus sintomas.
Então a primeira etapa seria EDUCAÇÃO DO PACIENTE.
A Segunda seria a Conscientização da Sociedade em Geral, de profissionais da Saúde e inclusive médicos. Pasmem!!! Médicos!
Ainda há quem duvide da existência desta síndrome.
Existem inúmeras "pérolas" ouvidas pelos pacientes, em consultórios médicos, que fariam qualquer pessoa perder a compostura.
Imaginem um médico dizendo:
-"Isso é coisa que inventaram! Agora é moda!"
- "Põe um pitbull atrás dela... vamos ver se ela não dá conta de correr!"
- "Sabia que Fibromialgia é coisa da cabeça?"
- "Você precisa aprender a se acostumar com a dor, sabia?!"
- "Fibromialgia? Ah, manda aí... tô sem fazer nada mesmo, até isso tô aceitando!"
Deprimente, não?!
Saber que especialistas que estudaram para nos ajudar fazem chacota de nossa doença.

De parentes, colegas de trabalho, amigos... esses não têm a formação de um médico, porém podem ajudar passando a conhecer ao invés de tirar suas próprias conclusões; que normalmente estão erradas, e só pioram o quadro o paciente.

Cientes de tudo isso, a Abrafibro foi plantando uma sementinha em cada canto desse imenso Brasil, tão carente. E também até fora do Brasil.
Incansáveis pesquisas, leituras, discussões, perguntas, orientações para levar aos membros do que chamamos carinhosamente de Família Abrafibro, é ter a certeza que estamos cumprindo não só uma função social, mas como pacientes também gostaríamos de ter encontrado quem nos amparasse e nos desse esse Norte, para então aderirmos ao tratamento com fé e muita vontade de que vai dar certo.

Em comemoração a esses 6 anos, a Abrafibro preparou com todo carinho uma novidade!
Um jornal!
É a internet está evoluindo, e nós - na medida do possível - vamos junto com ela.
Abaixo vamos dar à você orientações básicas para que sua leitura seja a mais confortável e tranquila possível.
Claro! Há algumas coisinhas diferentes, mas com orientação e sua força de vontade de aprender... facinho facinho você irá dominar.
Então vamos lá?

Vamos dar passo a passo o que fazer para conseguir lê-lo. 

Click na seta para ler.
Aparecerá o fundo com vários balões, depois o jornal e ao centro estará escrito "Clique para ler". Ok?
*Uma outra página se abrirá. Tudo em tamanho um pouco maior.
*Você deve clicar NOVAMENTE em "Clique para ler".
*Será pedida sua permissão para deixar o jornal ocupar sua tela inteira. Você deve permitir.
*Ao permitir, é que você verá no alto da tela a ferramenta assim: - o-------+. Com seu mouse, click na bolinha, e arraste para o lado onde está o sinal de +. Quanto mais você arrastar, maior ficará a página. Ajuste no tamanho de letras ideal para você.
*Ajuste com o mouse a posição ideal da página para sua leitura.
* Para voltar ao tamanho normal é só apertar a tecla "Esc" no seu teclado.

Ok?! Se ainda tiver alguma dúvida, é só chamar que a gente ajuda, tá?! Boa Leitura!

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA FIBROMIALGIA

Olá pessoal!

Como estão?
Esperamos que todos estejam bem, ou pelo menos com os sintomas sob controle.
A fibro é danada! Ela nos pega de surpresa, apesar de sabermos quando e por que acontecem as crises.
Você sabia que a Fibromialgia odeia, detesta bom humor?
Então varra de dentro de si, sentimentos negativos, que só fazem sujar, empoeirar, e entulhar sua mente de coisas ruins para você e para os que vivem à sua volta.

Ah! Mas quem consegue sorrir quando sente dor?
A gente aprende a entender a dor, e quando sorri, sorri com a alma, corpo e mente.
Ela não tem o leme de sua vida, ele é somente seu.

Se ela não gosta de sentimentos positivos, de bem estar, de alegria, ficar fora do stress, encarar a atividade física com prazer e vontade... quando é que a crise terá oportunidade de voltar? É nunca! Faça o que te faz Feliz!

Mas, a fibromialgia além dessa particularidade, ela precisa de acompanhamento médico, para a parte medicamentosa do tratamento. Como também acompanhamento de outros profissionais, que pertencem a parte Não Medicamentosa. Como: Psicoterapia Cognitiva Comportamental (a mais indicada para os casos de dores crônicas), Fisioterapia, Educador Físico (para te orientar nas atividades físicas). Além de tratamento Complementares como a Acupuntura, Yoga, Tai Chi Chuan (já fizemos uma matéria especificamente sobre essa arte marcial como uma excelente ajuda no condicionamento físico do portador de fibromialgia).
Mas hoje vamos falar do "Tratamento Medicamentoso".
Quem já leu o Protocolo 1083/2012 do Ministério da Saúde, já sabe quais são os medicamentos disponíveis pelo SUS GRATUITAMENTE.
Entretanto, como sempre, existem os que não fazem parte, por motivos que só eles conseguem "explicar". Alegam que não existe tratamento medicamentoso realmente eficaz para a fibromialgia. Ou seja, "vai tentando com esses para ver se melhora!".
Porém, ainda bem que não é assim em todas as partes do mundo.
O que vamos apresentar é um estudo e explicações dadas por um site médico, renomado, sobre o Tratamento Medicamentoso para Fibromialgia.
Alguns medicamentos você não encontrará aqui no Brasil, e muito menos na Lista do SUS.
Segundo informações, uma Portaria (a ex. da 1083 que foi lançada em Out/2012) só pode sofrer alterações após dois anos de sua edição. Ou seja, só a partir de Outubro do próximo ano é que vamos tentar incluir mais alguns medicamentos à esta lista.
Bora fazer a leitura? É importante saber o que temos fora do Brasil, e que podemos lutar para ter no Brasil também.
Como sempre vamos explicar que: Para aumentar o tamanho da página, quando ela estiver em tela cheia, no alto, você encontrará uma ferramenta assim: - ---o------ +
Com o mouse, click na bolinha. Quanto mais você arrastar a bolinha para sua direita, maior ficará a página. Ok?!
E para virar a página, e só clicar na lateral de cada folha.
Boa Leitura!

SÍNDROME DE FADIGA CRÔNICA - SFC

SFC - O QUE É ISSO?

Um cansaço, exaustão, esse noite mal dormida, e que ninguém entende...

Síndrome da Fadiga Crônica é o nome dessa danada que muda a rotina, muda nosso ânimo, nosso humor, a vida em família.
Mas é possível encontrar alternativas para minimizar os sintomas, e sentir-se melhor...
Esta num formato de um livro, para ficar melhor a leitura.
No alto da tela você pode aumentar e diminuir o tamanho da página. Você verá
----------o-------------  deslize com o mouse a bolinha, e com ela defina o tamanho da página de sua preferência.
Simples!

ABRAFIBRO - ASSOC BRAS DOS FIBROMIÁLGICOS - ATRAVÉS DE CRISTIAN W SALEMM...

Publicado em 15/09/2013

Cristian Salemme representou a Abrafibro em solenidade, para agradecimento aos Nobres Vereadores, pela aprovação do Projeto de Lei, do nobre Vereador Edilson Dias da cidade do Guarujá/SP - Dia Municipal de Enfrentamento à Fibromialgia - 12.05 -
Ele discursou em plenário.
Agora esperamos pela sanção pela Exma Prefeira Maria Antonieta de Brito

Sentir Bem: Qualidade de vida, nutrição, beleza e comportamento.

Sentir Bem: Qualidade de vida, nutrição, beleza e comportamento.

"Quando a dor pode prejudicar relacionamentos" - pelo Dr. Milton Helfenstein Jr. - reumatologista e assistente doutor da disciplina de reumatologia da Escola Paulista de Medicina da UNIFESP.

DOR - CENTRO DE GESTÃO EM SAÚDE

DOR!

Quem nunca usou essa palavra?
Será que realmente sabe dizer como ela acontece, como se processa em nosso cérebro, se é possível controlá-la?
E o que a ciência anda fazendo para benefício dos pacientes com dores crônicas?
A ciência explica!

O QUE SEUS PÉS PODEM DIZER SOBRE SUA SAÚDE